ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΠΩΡΩΣΗ ΚΑΙ ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Department of Orthopaedics,University Hospital of Heraklion, Crete, Greece. Δρ Γεώργιος Μ. Κοντάκης - George M. Kontakis, MD. (Ομιλία στα μεταπτυχιακά μαθήματα της κλινικής Ορθοπαιδικής - Τραυματολογίας του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου, Ιανουάριος 1995)

---

Οταν ένα κάταγμα δεν πωρωθεί μέσα στο συνήθη χρόνο, που είναι 2-6 μήνες για τα περισσότερα κατάγματα, τότε πρόκειται για καθυστερημένη πώρωση. Αν περάσουν 8 μήνες θεραπείας και η πώρωση δεν έχει επιτευχθεί, τότε μιλάμε για ψευδάρθρωση. Σύμφωνα με το FDA (1986), ορίζεται ότι υπάρχει ψευδάρθρωση όταν η πώρωση δεν έχει επιτευχθεί 9 μήνες από τότε που συνέβη το κάταγμα και για τρεις μήνες δεν υπάρχει ίχνος προόδου της πώρωσης στην καταγματική εστία. Ομως η θεώρηση αυτή εξυπηρετεί κυρίως σκοπιμότητες ελέγχου διαφόρων συσκευών που φέρεται ότι προάγουν την πώρωση. Ετσι αν και απαιτείται να έχουν περάσει τουλάχιστο 6 μήνες από τη βλάβη για να χαρακτηριστεί ψευδάρθρωση ένα διαφυσιακό κάταγμα μακρού οστού, τρεις μήνες μπορεί και να είναι αρκετοί για να χαρακτηριστεί ψευδάρθρωση ένα κάταγμα του μηριαίου αυχένα. Σε κατάγματα που έχουν αντιμετωπιστεί με κλειστή μέθοδο, κλινικά μπορεί να υπάρχει κίνηση, πόνος, ευαισθησία και πάχυνση ή παραμόρφωση στη θέση του κατάγματος. Ακτινολογικά, η γραμμή του κατάγματος που επιμένει, η σκλήρυνση στα καταγματικά άκρα, ο σχηματισμός υπερτροφικού ή όχι πώρου, συνιστούν την εικόνα της ψευδάρθρωσης. Σε κατάγματα που έχουν αντιμετωπιστεί ανοικτά με εσωτερική οστεοσύνθεση συμβαίνει αγώνας δρόμου ανάμεσα στην επούλωση του κατάγματος και στη μηχανική αποτυχία των υλικών. Ετσι μπορεί να προκύψει χαλάρωση ή θραύση των υλικών οστεοσύνθεσης. Οι καταγματικές γραμμές αντί να εξαφανίζονται προοδευτικά γίνονται ευρύτερες, παρατηρείται σκλήρυνση στα άκρα του κατάγματος και μπορεί να συμβεί οστική απορρόφηση γύρω από το υλικό σαν αποτέλεσμα της κίνησης. Αν υπάρχει καλή αιμάτωση στα καταγματικά άκρα, τότε αποτέλεσμα της κίνησης θα είναι η υπερτροφία τους, γεγονός που δε συμβαίνει όταν η αιμάτωση είναι φτωχή. Ο Watson-Jones περιέγραψε μια κατάσταση την οποία ονόμασε slow union, όπου η καταγματική γραμμή είναι καθαρά εμφανής, δεν υπάρχει υπερβολικός διαχωρισμός των τμημάτων, δεν έχουν δημιουργηθεί κοίλες επιφάνειες, ούτε υπάρχει αφαλάτωση ή σκλήρυνση. Πρόκειται δηλαδή για τη συνηθισμένη εμφάνιση κάθε κατάγματος τις λίγες πρώτες εβδομάδες, η οποία όμως διατηρείται για μακρύτερο χρόνο. Αυτό μπορεί να οφείλεται στον τύπο του κατάγματος, στην αιμάτωση του, στη σοβαρότητα του κατάγματος, στην ηλικία του ασθενούς και σε άλλους παράγοντες. Η ένωση πράγματι έχει καθυστερήσει αλλά δεν υπάρχουν σημεία ψευδάρθρωσης. Το κάταγμα θα πωρωθεί αν ακινητοποιηθεί αρκετά. Μορφολογικές μελέτες των μη πωρωμένων εξωαρθρικών καταγμάτων έχουν δείξει δύο διαφορετικούς τύπους ψευδαρθρώσεων, (1) εκείνες με ινώδη ή ινοχόνδρινο ιστό να γεφυρώνει το χάσμα μεταξύ των καταγματικών άκρων και (2) εκείνες με μια σχισμή ανάμεσα στα άκρα, τα οποία συνήθως περιβάλονται από παρόμοιο ινώδη ή ινοχόνδρινο ιστό. Στα ενδοαρθρικά κατάγματα οι ψευδαρθρώσεις είναι δύο τύπων : πρωτογενείς και δευτερογενείς. Στον πρώτο τύπο ουδέποτε συνέβη γεφύρωση ή κάποια επισκευαστική διεργασία ανάμεσα. Στο δεύτερο τύπο όπως και στα εξωαρθρικά κατάγματα, θα υπάρχει ινώδης ή ινοχόνδρινος ιστός με μία εμφανή σχισμή ή με μικροσκοπικές σχισμές. Σπινθηρογράφημα με Τc99, θα δείξει αύξηση της πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου όπου υπάρχει καλά αγγειούμενος υπερτροφικός πώρος. Οταν η αιμάτωση δεν είναι αρκετή και ο πώρος φτωχός, θα διαπιστωθεί ελάττωση ή απουσία συγκέντρωσης. Αν έχει σχηματιστεί νεοάρθρωση (ψευδάρθρωση με σχισμή) τότε θα δειχτεί ένα ψυχρό χάσμα. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΕΩΝ ΚΑΤΑ WEBER & CECH Ανάλογα με τη βιωσιμότητα και το δυναμικό επούλωσης των καταγματικών άκρων, οι ψευδαρθρώσεις διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Σε εκείνες που έχουν δυνατότητα βιολογικής αντίδρασης (βιώσιμες) και σε εκείνες που δεν έχουν τη δυνατότητα αυτή (μη βιώσιμες). Οι βιώσιμες πάλι υποδιαιρούνται σε υπερτροφικές (elephant foot), σε ελαφρά υπερτροφικές (horse hoof) και ολιγοτροφικές ψευδαρθρώσεις.Οι μη βιώσιμες ψευδαρθρώσεις υποδιαιρούνται σε δυστροφικές (torsion wedge), σε νεκρωτικές (από συντριβή), σε εκείνες με έλλειμα και σε ατροφικές . Η υπερτροφική ψευδάρθρωση είναι πλούσια σε πώρο. Προέρχεται από ανεπαρκή σταθεροποίηση ή πρόωρη φόρτιση ενός αναταγμένου κατάγματος του οποίου τα άκρα είναι βιώσιμα. Ανάλογα με το βαθμό της κινητικότητας που υπάρχει, η ψευδάρθρωση θα είναι χαλαρή με κίνηση ή σφιγκτή. Ο ελαφρά υπερτροφικός τύπος είναι φτωχός σε πώρο. Τυπικά προκύπτει μετά από κάπως ασταθή οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες. Μπορεί να υπάρχει κίνηση ή να είναι σφιγτή η ψευδάρθρωση. Ο ολιγοτροφικός τύπος είναι χωρίς πώρο. Τυπικά προκύπτει όταν τα καταγματικά άκρα βρίσκονται σταθερά σε κάποια απόσταση μεταξύ τους, όπως για παράδειγμα μετά από μια οστεοσύνθεση που δεν κλείνει το καταγματικό χάσμα. Η ψευδάρθρωση είναι πάντοτε χαλαρή εξαιτίας της απουσίας στηρικτικού ιστού. Η δυστροφική ψευδάρθρωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός διάμεσου τμήματος στο οποίο η αιμάτωση έχει ελαττωθεί ή χαθεί. Το διάμεσο τμήμα έχει κολλήσει με το ένα μόνο από τα κύρια καταγματικά τμήματα. Τυπικά συναντάται στα κατάγματα της κνήμης που έχουν αντιμετωπιστεί με πλάκα και βίδες. Η νεκρωτική ψευδάρθρωση από συντριβή χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενδιάμεσων νεκρών τμημάτων. Τυπική κατάληξη είναι η θραύση των υλικών οστεοσύνθεσης Σαν ψευδάρθρωση με έλλειμα πρέπει να θεωρείται ένα πρόσφατο κάταγμα στο οποίο λείπει ένα μικρό ή μεγάλο τμήμα μιας διάφυσης. Επίσης σαυτό τον τύπο ανήκουν οι ψευδαρθρώσεις μετά από απώλεια οστικής ουσίας εξαιτίας φλεγμονής (απόλυμα) ή αφαίρεσης (όγκος). Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις τα καταγματικά άκρα είναι βιώσιμα, αλλά η ζώνη του ελλείματος είναι αδρανής. Χρειάζεται να περάσει αρκετός χρόνος για να ατροφήσουν τα οστικά άκρα. Η ατροφική ψευδάρθρωση στην πραγματικότητα αποτελεί το τελικό αποτέλεσμα των πιο πάνω τριών τύπων. Τα καταγματικά άκρα έχουν μερικά απορροφηθεί κατά τη διάρκεια μιας μακράς περιόδου θεραπείας και ανάμεσα τους υπάρχει ουλώδης ιστός χωρίς καμία οστεογενετική ικανότητα. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΔΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΠΩΡΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ. Αν και καθυστερημένη πώρωση ή ψευδάρθρωση ενός κατάγματος μπορεί να προκύψει χωρίς εμφανή αιτία, σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να διαπιστωθούν παράγοντες που επιδρούν δυσμενώς στην επούλωση. Η συζήτηση που ακολουθεί αναφέρεται σε παράγοντες που με τον ένα ή τον άλλο τρόπο επηρεάζουν τη διαδικασία της πώρωσης. α) Π α ρ ά γ ο ν τ ε ς π ο υ σ χ ε τ ί ζ ο ν τ α ι μ ε τ η ν κ ά κ ω σ η. 1. Σοβαρότητα της βλάβης. Η συντριπτικότητα του κατάγματος και η κατάσταση των μαλακών μορίων που περιβάλλουν το κάταγμα έχει αποδειχτεί ότι επηρεάζουν το ρυθμό επούλωσης του κατάγματος. Η καλή αιμάτωση των καταγματικών άκρων και ο ανέπαφος "φάκελος" των μαλακών ιστών που τα περιβάλλουν θεωρούνται απαραίτητα στοιχεία για το σχηματισμό του εξωτερικού πώρου. 2. Ανοικτά κατάγματα. Οι βλάβες των μαλακών μορίων καθώς και οι οστικές είναι μεγαλύτερης βαρύτητας στα ανοικτά κατάγματα. Εκτός από τις διαταραχές της αιμάτωσης και γενικότερα τη βιωσιμότητα των ιστών αυτών, επιπροστίθεται ο κίνδυνος της μικροβιακής φλεγμονής. 3. Ενδοαρθρικά κατάγματα. Τα περισσότερα επουλώνονται. Οταν υπάρχει αστάθεια η πώρωση μπορεί να καθυστερήσει ή να υπάρξει ψευδάρθρωση. Οι κολλαγενάσες του αρθρικού υγρού μπορεί να αποδομήσουν τη θεμέλια ουσία του αρχικού πώρου και να αναστείλουν τη διαδικασία επούλωσης. 4. Τμηματικά κατάγματα. Εξαιτίας της διαταραχής της ενδομυελικής αιμάτωσης είναι πιθανή η καθυστέρηση της πώρωσης ή η ψευδάρθρωση κεντρικά ή περιφερικά. Σημαντικό ρόλο θα διαδραματίσει η κατάσταση των μαλακών μορίων που περιβάλλουν. 5. Παρεμβολή μαλακών μορίων. Η διαδικασία της πώρωσης μπορεί να καθυστερήσει ή να προκύψει τελικά ψευδάρθρωση, όταν ανάμεσα στα καταγματικά άκρα παρεμβάλλονται ιστοί όπως μύες, τένοντες, νεύρα, περιτονίες, περιόστεο. 6. Ανεπαρκής αιματική ροή. Η διαταραχή της αιμάτωσης της μηριαίας κεφαλής, του αστραγάλου, του σκαφοειδούς θα δυσκολέψει την πώρωση ακόμα κι αν δεν έχουν υποστεί σημαντική βλάβη οι περιβάλλοντες μαλακοί ιστοί. 7. Σπογγώδες ή φλοιώδες οστούν. Η επούλωση του σπογγώδους οστού που έχει υποστεί κάταγμα διαφέρει από εκείνη του φλοιώδους πιθανά εξαιτίας διαφορών στην επιφάνεια επαφής, στην κυτταροβρίθεια και στην αιμάτωση. Επιφάνειες σπογγώδους οστού σε επαφή συνήθως πωρώνονται γρήγορα, πιθανά εξαιτίας της μεγάλης επιφάνειας σπογγώδους οστού ανά μονάδα όγκου που δημιουργεί πολλά σημεία επαφής πλούσια σε κύτταρα και σε αιμάτωση και εξαιτίας του ότι οι οστεοβλάστες θα σχηματίσουν νέο οστούν κατευθείαν πάνω στις δοκίδες που ήδη υπάρχουν. Επειδή το ανώριμο οστούν σχηματίζεται κατά τα σημεία επαφής, τα σταθερά κατάγματα που εντοπίζονται σε σπογγώδεις περιοχές, σχηματίζουν ελάχιστο ή καθόλου ορατό εξωτερικό πώρο, και σπάνια δεν πωρώνονται. Οπου σπογγώδεις καταγματικές επιφάνειες δεν είναι σε πλήρη επαφή, το νέο οστούν ξεκινά από τα σημεία επαφής για να καλύψει τα κενά. Οταν το χάσμα είναι υπερβολικά μεγάλο, αναπτύσσεται οστούν ξεχωριστά από κάθε τμήμα με σκοπό την ένωση, αλλά αν υπάρχει κίνηση μπορεί να σχηματιστεί εξωτερικός πώρος. Αντίθετα το φλοιώδες οστούν έχει μια πολύ μικρότερη επιφάνεια επαφής ανά μονάδα όγκου και γενικά λιγότερη εσωτερική αιμάτωση. Οι περιοχές του νεκρού φλοιώδους οστού πρέπει να απομακρυνθούν πριν από το σχηματισμό του νέου οστού β) Π α ρ ά γ ο ν τ ε ς π ο υ σ χ ε τ ί ζ ο ν τ α ι μ ε τ ο ν α σ θ ε ν ή. 1. Ηλικία. Θεωρείται από τους σημαντικότερους παράγοντες που επηρεάζουν την επούλωση των καταγμάτων. Στα παιδιά τα περισσότερα κατάγματα πωρώνονται γρήγορα. Οσο μεγαλύτερο είναι το παιδί τόσο η επουλωτική του ικανότητα προσεγγίζει του ενηλίκου. 2. Διατροφή. Πρωτεινική δίαιτα επαρκής σε θερμίδες καθώς και ασβέστιο, βοηθούν στην ευόδωση της πώρωσης. Ετσι κατά τη διάρκεια της πώρωσης θα πρέπει να υπάρχει κατάλληλη τροφική υποστήριξη. Το ασβέστιο της διατροφής θα πρέπει να συμπληρώνεται έτσι ώστε να λαμβάνονται 1000-1500 mg στοιχειακού ασβεστίου ημερησίως, αμέσως μόλις ο ασθενής κινητοποιηθεί 3. Δράση ορμονών. Τα κορτικοστεροειδή παραβλάπτουν την πώρωση πιθανά αναστέλλοντας την διαφοροποίηση των οστεοβλαστών από τα μεσεγχυματικά κύτταρα και ελαττώνοντας τη σύνθεση των οργανικών στοιχείων της θεμέλιας ουσίας που είναι απαραίτητα για την επισκευή. Παρατεταμένη χορήγηση κορτικοστεροειδών μπορεί να ελαττώσει την οστική πυκνότητα και να αυξήσει την πιθανότητα καταγμάτων από μικρή βία. Ορμόνες του θυρεοειδούς, καλσιτονίνη, ινσουλίνη και αναβολικά στεροειδή έχει αναφερθεί ότι πειραματικά επιταχύνουν την πώρωση. Σε πειραματικές καταστάσεις επίσης ο διαβήτης, η υπερβιταμίνωση D και η ραχίτιδα έχει αποδειχτεί ότι επιβραδύνουν την πώρωση. Γενικά στην κλινική πραξη τα κατάγματα θα πωρωθούν σε ασθενείς με ορμονικές διαταραχές, αν και η πώρωση μπορεί να επιτευχθεί με βραδύτερο ρυθμό. 4.Οστική νόσος. Η οστεοπόρωση, η οστεομαλακία,τα νεοπλάσματα, οι οστικές κύστεις, η ατελής οστεογένεση, η ινώδης δυσπλασία, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, οι φλεγμονές και η ν. Paget είναι γνωστές καταστάσεις όπου παρατηρούνται παθολογικά κατάγματα από χαμηλή βία. Αυτά μπορεί να μην πωρωθούν αν δεν αντιμετωπιστεί η αιτία της ελάττωσης της οστικής ισχύος, που είναι η υποκείμενη νοσος. Κάταγμα σε οστούν που έχει προσβληθεί από πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή κακοήθεια δεν πρόκειται να επουλωθεί αν δεν θεραπευτεί η νεοπλασία. Υποπεριοστική παραγωγή νέου οστού και πώρος θα σχηματιστεί, αλλά η μάζα του κακοήθη ιστού εμποδίζει ή παραβλάπτει την επούλωση του κατάγματος, ιδίως αν αυτή συνεχίζει να επεκτείνεται και να καταστρέφει το οστούν. Ανάλογα με την έκταση του οστού που εμπλέκεται και την επιθετικότητα της βλάβης, κατάγματα σε μη κακοήθεις καταστάσεις, όπως στη ν. Paget και στις απλές οστικές κύστεις μπορεί να επουλωθούν. γ) Π α ρ ά γ ο ν τ ε ς π ο υ σ χ ε τ ί ζ ο ν τ α ι μ ε τ η θ ε ρ α π ε ί α. Tα περισσότερα κατάγματα θα επουλωθούν αν αντιμετωπιστούν με ένα αριθμό διαφορετικών μεθόδων θεραπείας. Αρκετά θα πωρωθούν με ελάχιστη υποστηρικτική θεραπεία. Ακατάλληλη ή κακή θεραπεία είτε συντηρητική είτε χειρουργική πιθανά να οδηγήσει σε καθυστερημένη πώρωση ή ψευδάρθρωση. Βέβαια η φύση μπορεί να διορθώσει πολλές φορές κάποια θεραπευτικά σφάλματα, ιδίως στα παιδιά,όπου υπάρχει πολύ αυξημένη επουλωτική δυνατότητα. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας βασίζεται στην ιδιαιτερότητα τού κατάγματος. Η μη εγχειρητική κλειστή θεραπεία των καταγμάτων μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς αν εφαρμοστούν οι βασικές αρχές της. Είναι απαραίτητη λοιπόν η κατανόηση των βασικών αρχών της έλξης, της συγκράτησης τριών σημείων και των λειτουργικών κηδεμόνων. Η ανατομική ανάταξη, η σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση, η διαφύλαξη της αιμάτωσης του κατάγματος και ενεργητική ανώδυνη κινητοποίηση των παρακειμένων μυών και αρθρώσεων, αποτελούν θεμελιώδεις αρχές για την επιτυχή έκβαση της χειρουργικής θεραπείας. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΩΝ ΠΩΡΩΣΕΩΝ & ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΕΩΝ Σίγουρα η θεραπεία επικεντρώνεται στο να πωρωθεί το κάταγμα. Ομως το ζητούμενο είναι η αποκατάσταση της λειτουργικότητας του μέλους. Η πώρωση του κατάγματος με βράχυνση, απώλεια της στροφής, γωνίωση, και με δυσκαμπτες γειτονικές αρθρώσεις δεν χαρακτηρίζει ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Ο ορθοπεδικός χειρουργός έχει να επιλέξει ανάμεσα σε διάφορες μεθόδους θεραπείας συντηρητικές ή χειρουργικές. Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πολλές προσπάθειες για την αντιμετώπιση των ψευδαρθρώσεων χρησιμοποιώντας ανθρώπινη Οστική Μορφογενετική Πρωτείνη (ΒΜΡ) και άλλους αναπτυξιακούς παράγοντες (Growth Factors). Τα αποτελέσματα, ιδίως στο πειραματικό επίπεδο, είναι εντυπωσιακά. Αλλες πρόοδοι στη θεραπεία των ψευδαρθρώσεων έχουν γίνει με τη βελτίωση στις μεθόδους που χρησιμοποιούν ηλεκτρικό και ηλεκτρομαγνητικό ερεθισμό. Η εφαρμογή της εξωτερικής οστεοσύνθεσης του Ilizarov δίνει λύση σε δύσκολες περιπτώσεις όπου υπάρχουν βράχυνση, γωνίωση, απώλεια στροφής και φλεγμονή. Τονίζεται βέβαια ότι πρόκειται για μέθοδο υψηλών τεχνικών απαιτήσεων που προυποθέτει εκπαίδευση και εμπειρία. Συνιστάται να χρησιμοποιείται μόνο από χειρουργούς που έχουν κατανοήσει καλά τη βιολογική της βάση και τις τεχνικές λεπτομέρειες που είναι αναγκαίες για ασφαλή και αποτελεσματική εφαρμογή του συστήματος εξωτερικής οστεοσύνθεσης. Εξελίξεις στα συστήματα συμπιεστικής οστεοσύνθεσης με πλάκα και σε εκείνα της ενδομυελικής ήλωσης, έχουν επιτύχει την παροχή επαρκούς σταθερότητας, που είναι απαραίτητη για την παθητική και ενεργητική κίνηση των παρακειμένων αρθρώσεων, προάγοντας έτσι τη λειτουργική αποκατάσταση ταυτόχρονα με την πώρωση. Στη χειρουργική αντιμετώπιση των καθυστερημένων πωρώσεων και ψευδαρθρώσεων αποτελούν κοινά σημεία όλων των τεχνικών η σταθερή ακινητοποίηση των καταγματικών άκρων καθώς και η χρησιμοποίηση επαρκούς ποσότητας μοσχευμάτων, όπου χρειάζεται. Κ α θ υ σ τ ε ρ η μ έ ν η π ώ ρ ω σ η . Απαιτεί επιτακτικά θεραπεία πριν καταλήξει σε ψευδάρθρωση. Αν δεν υπάρχει παραμόρφωση μπορούν να εφαρμοστούν μέθοδοι ηλεκρικού ή ηλεκτρομαγνητικού ερεθισμού. Συνήθως όμως αυτό που χρειάζεται είναι αυξημένη σταθεροποίηση καταστέλοντας τη φόρτιση ή και βάζοντας γύψινο επίδεσμο ή κηδεμόνα. Αν έχει γίνει οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες, μπορεί να χρειαστεί επανατοποθέτηση ή απομάκρυνση κάποιας βίδας με ταυτόχρονη τοποθέτηση μοσχευμάτων. Αν έχει τοποθετηθεί ενδομυελικός ήλος πιθανά το μόνο που θα χρειάζεται για να επιτευχθεί η πώρωση, να είναι ο έλεγχος των στροφικών, καμπτικών ή δυνάμεων διάτμησης. Αυτά μπορεί να γίνουν είτε προσθέτοντας βίδες ασφάλισης, είτε με νέο γλυφανισμό αντικαθιστώντας ένα χαλαρό ήλο με κάποιο μεγαλύτερης διαμέτρου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ελεγχόμενη αστάθεια ( η μικροκίνηση) στην εστία του κατάγματος είναι επιθυμητή στις μεθόδους θεραπείας των καταγμάτων που την επιτρέπουν, μόνο τις πρώτες 12 εβδομάδες. Αν μέχρι τότε δεν έχει επιτευθεί ακινητοποίηση των καταγματικών άκρων με εξωτερικό πώρο, μόνο η επίτευξη με άλλον τρόπο σταθερότητας στο κάταγμα, θα επιτρέψει τη δημιουργία του μυελικού πώρου και κατεπέκταση την πώρωση του κατάγματος. Ψ ε υ δ ά ρ θ ρ ω σ η . Λειτουργικοί κηδεμόνες και φόρτιση έχουν προταθεί από το Sarmiento, ειδικά για τη θεραπεία των ψευδαρθρώσεων της κνήμης. Αυτό μπορεί να συνδυαστεί και με οστεοτομία της περόνης, αν είναι ακέραιη ή πωρωμένη και προκαλεί διάταση και ραιβότητα στη θέση της ψευδάρθρωσης. Βέβαια μπορεί να υπάρξουν σαν επακόλουθα βράχυνση και μόνιμη παραμόρφωση του μέλους. Αυτού του είδους η θεραπεία δεν είναι αποτελεσματική στις ψευδαρθρώσεις του μηριαίου εξαιτίας του ότι η σταθερότητα επιτυγχάνεται δυσκολότερα και η απώλεια του μήκους καθώς και η παραμόρφωση δεν ελέγχονται εύκολα. Ηλεκτρικός ερεθισμός των ψευδαρθρώσεων με επεμβατικές ή μη μεθόδους, υπόσχεται 75-80% θεραπεία σύμφωνα με ορισμένους υποστηρικτές. Ομως οι μέθοδοι αυτές δε διορθώνουν ούτε την κακή θέση των καταγματικών τμημάτων, ούτε την απώλεια του μήκους. Συνήθως απαιτούν μακρά περίοδο ακινητοποίησης με γύψινο επίδεσμο ή κηδεμόνα χωρίς φόρτιση, γεγονός που προκαλεί μυική και οστική ατροφία καθώς και δυσκαμψία των αρθρώσεων. Ακόμη είναι σπάνια αποτελεσματικές στις μεταφυσιακές ψευδαρθρώσεις, όταν υπάρχει χάσμα μεγαλύτερο από 1 εκ., και όταν η κίνηση στη θέση της ψευδάρθρωσης είναι δύσκολο να ελεγθεί, π.χ. στο βραχιόνιο. Η διακαταγματική συμπίεση είτε με βίδες είτε με πλάκες που διατηρούν ή προσθέτουν συμπίεση σε ένα μη παρεκτοπισμένο ή αναταγμένο διαφυσιακό κάταγμα ειδικά στό άνω άκρο, αποτελεί το κλειδί για να σταματήσει η κίνηση στη θέση της ψευδάρθρωσης. Στο κάτω άκρο, στατική ή δυναμική ενδομυελική ήλωση αποτελούν τις μεθόδους εκλογής για τον περιορισμό της κίνησης σε παρεκτοπισμένες ψευδαρθρώσεις. Οταν υπάρχει παρεκτόπιση ή κακή θέση, τότε χρειάζεται η αφαίρεση του ψευδαρθρωσικού ιστού για να γίνει ανάταξη πριν από τη σταθερή οστεοσύνθεση. Οταν η επίτευξη της ανάταξης δεν αποτελεί πρόβλημα, τότε δεν είναι αναγκαία και η αφαίρεση του ιστού αυτού, εφόσο είναι γνωστό ότι η σταθεροποίηση του με συμπίεση θα τον μετατρέψει σε οστούν, ευοδώνοντας έτσι την πώρωση. Μοσχεύματα δεν είναι απαραίτητα στις υπερτροφικές ψευδαρθρώσεις όπου ο πώρος είναι άφθονος. Από τη φύση αυτός είναι "μόσχευμα". Η απώλεια της αιμάτωσης πρέπει να αντισταθμιστεί και η επαναγγείωση να υποβοηθηθεί με διάφορους τρόπους. Η αποφλοίωση κατά την εγχείρηση, οι τρυπανισμοί στα ανάγγεια καταγματικά άκρα και τα σπογγώδη μοσχεύματα, βοηθούν σημαντικά την διαδικασία της επαναγγείωσης. Η ενεργητική άσκηση των παρακειμένων αρθρώσεων μετά από μια σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση, που υποστηρίζεται μόνο άν είναι απαραίτητο με νάρθηκες με μεντεσέδες, θα βοηθήσει στην καλή κίνηση των αρθρώσεων, θα αυξήσει την αιματική ροή προς την ψευδάρθρωση και θα αποκαταστήσει τη λειτουργικότητα του μέλους. ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΠΟΥ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΒΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 1. Ο χρόνος. Η καθυστερημένη πώρωση (χρονικό διάστημα 6 μήνες) πρέπει να αναγνωρίζεται νωρίς και να θεραπεύεται είτε με συντηρητικές μεθόδους (γύψος, κηδεμόνας, μη φόρτιση, ηλεκτικός ερςθισμός) ή αν αυτές δεν επαρκούν, τότε με χειρουργική αντιμετώπιση όπως αναφέρθηκε προηγουμένως. Η ψευδάρθρωση (χρονικό διάστημα 6-8 μήνες) μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά όπως η καθυστερημένη πώρωση, αν δεν υπάρχει διαταραχή του άξονα ή παρεκτόπιση σε μη αποδεκή θέση. Στην αντίθετη περίπτωση ή κι όταν δεν υπάρχει δυνατότητα συντηρητικής θεραπείας, τότε η χειρουργική παρέμβαση είναι απαραίτητη. Η ψευδάρθρωση με σχισμή (νεοάρθρωση) απαιτεί πάντα χειρουργική θεραπεία. 2. Η θέση της ψευδάρθρωσης. Αν υπάρχει σημαντική γωνίωση ή παρεκτόπιση μιας διαφυσιακής ψευδάρθρωσης, τότε θα πρέπει να γίνει πριν από τη σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση αφαίρεση του ψευδαρθρωσικού ιστού και ανάταξη ή ανακατασκευή με οστεοτομία. Τα χάσματα θα πρέπει να γεμίζονται με μοσχεύματα ή να αντιμετωπίζονται με τη μέθοδο Ilizarov. Η ανισοσκελία πρέπει να λαμβάνεται υπόψη πριν από τη σταθεροποίηση. Σφιγκτές ψευδαρθρώσεις χρειάζονται συμπίεση (με μία πλάκα) μόνο στην κυρτή τους πλευρά (τάσης), που διορθώνει και τη γωνίωση. Οι μεταφυσιακές ψευδαρθρώσεις είναι δυσκολότερο να θεραπευτούν. Οι παρακείμενες αρθρώσεις είναι συνήθως δύσκαμπτες και πρέπει να κινητοποιηθούν πριν από τη σταθερή οστεοσύνθεση καθώς επίσης και να επιτευχθεί ευθυγράμμιση. Συχνά το μικρό μεταφυσιακό τμήμα είναι οστεοπορωτικό και η εσωτερική οστεοσύνθεση αποδεικνύεται δύσκολη, ειδικά αν είναι επιτακτική η γρήγορη κινητοποίηση της απελευθερωμένης άρθρωσης. Οι ενδαρθρικές ψευδαρθρώσεις είναι σπάνιες και η επιτυχημένη αντιμετώπιση τους πολλές φορές δύσκολη. Αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας και σταθερή ανάταξη είναι καθοριστικά στο να αποκτήσει κίνηση η άρθωση και να εμποδιστεί η μετατραυματική αρθρίτιδα. 3. Ο πώρος. Υπερτροφικός πώρος (elephant foot) είναι σημείο κίνησης σε μια αγγειούμενη ψευδάρθρωση όπου ο παραμβαλόμενος ιστός είναι κυρίως ινοχόνδρινος. Αυτός ο ιστός αφαιρείται μόνο όταν υπάρχει σημαντική διαταραχή του ευθειασμού και πρέπει να γίνει διόρθωση. Αλλιώς αυτός διατηρείται και δε χρειάζεται να τοποθετηθούν μοσχεύματα. Η πώρωση θα έρθει σύντομα, όταν σταματήσει η κίνηση με σταθερή εσωτερική ή εξωτερική οστεοσύνθεση. Ο ολιγοτροφικός τύπος της ψευδάρθρωσης έχει λίγο πώρο γιατί υπάρχει μικρού βαθμού κίνηση, αλλά τα καταγματικά άκρα είναι ζωντανά (αγγειούμενα). Αποφλοίωση, μοσχεύματα και σταθεροποίηση θα οδηγήσουν στην ένωση. Οι ατροφικές ψευδαρθρώσεις συνήθως συμβαίνουν μετά από ανοικτά κατάγματα ή προηγούμενεςχειρουργικές επεμβάσεις, όπου υπάρχει καταστροφή των μαλακών μορίων γύρω από το κάταγμα. Το οστούν παραμένει ανάγγειο ή πολύ λίγο και αργά επαναγγειούμενο. Χωρίς αιμάτωση δε σχηματίζεται πώρος και ινώδης ιστός γεμίζει το χάσμα. Αν υπάρχει ευθείαση , τότε σταθεροποίηση με συμπίεση, αποφλοίωση και τοποθέτηση μοσχευμάτων θα κινητοποιήσει τη διαδικασία της πώρωσης χωρίς να χρειάζεται αφαίρεση του ουλώδη ιστού. Οταν όμως δεν υπάρχει ευθείαση ή υπάρχει χάσμα, ο ουλώδης ιστός πρέπει να αφαιρείται. Για χάσματα πάνω από 5-7 εκ. η μέθοδος Ilizarov είναι ελκυστική. Ατροφικές ψευδαρθρώσεις συνδυάζονται πολύ με οστεοπορωτικά οστά. Στις περιπτώσεις αυτές η επιθετική αποφλοίωση του οστού πρέπει να αποφεύγεται γιατί αδυνατίζει πολύ το φλοιό και δημιουργεί προβλήματα στην οστεοσύνθεση (πλάκα-βίδες, ενδομυελικός ήλος). Είναι προτιμότερο να γίνονται τρυπανισμοί ή petalling. Χρησιμοποίηση ακρυλικού τσιμέντου συνιστάται όταν οι βίδες που χρησιμοποιούμε για τη συγκράτηση της ανάταξης με πλάκα, είναι χαλαρές. Αυτός μπορεί να είναι ο μοναδικός τρόπος για να γίνει οστεοσύνθεση σαυτό το κακής ποιότητας οστούν. 4. Φλεγμονή. Αν η πυόρροια έχει σταματήσει για τρείς ή περισσότερους μήνες και το τραύμα είναι ήσυχο, οι σηπτικές ψευδαρθρώσεις μπορεί να θεραπεύονται σαν ατροφικές ψευδαρθρώσεις, καθώς η φλεγμονή συνδυάζεται με ανάγγεια οστικά τμήματα. Νεκρό οστούν και φλεγμονώδης ιστός αφαιρούνται, στην προσπάθεια να εκριζωθεί η φλεγμονή. Γίνεται αποφλοίωση και σταθερή εσωτερική ή εξωτερική οστεοσύνθεση. Αν υπάρχουν οίδημα, ευαισθησία, ερυθρότητα ή πυρετός, ενδεικτικά ενεργούς φλεγμονής ή αποστήματος που δεν παροχετεύει, τότε γίνεται διάνοιξη και ανοικτή παροχέτευση ή τοποθετείται σύστημα συνεχούς έκπλυσης-αναρρόφησης, μέχρι που το τραυμα να γίνει ήσυχο. Για να επουλωθεί μια σηπτική πυορροούσα ψευδάρθρωση πρέπει α) να επουλωθεί το οστούν και β) να καταπολεμηθεί η φλεγμονή. Οι δύο αυτές φάσεις της θεραπείας μπορεί να γίνουν διαδοχικά ή συγχρονα, που όταν είναι εφικτό θεωρείται προτιμότερο. Ο χρόνος που απαιτείται για την πώρωση είναι μακρύτερος και απαιτούνται συχνά χειρουργικοί καθαρισμοί για να περιοριστεί η φλεγμονή. Οι νεκρωμένοι ιστοί αφαιρούνται καθώς και τα ξένα σώματα. Ο νεκρός χώρος μπορεί να περιοριστεί με την τοποθέτηση σφαιριδίων με αντιβιοτικά. Αυτά αφαιρούνται μετά από μερικές εβδομάδες, όταν έχει επιτευχθεί επαναγγείωση και υπάρχει υγιής κοκκιώδης ιστός. Ετσι έχει δημιουργηθεί μια κοίτη για την τοποθέτηση καθαρού σπογγώδους μοσχεύματος. Εναλλακτικά ο νεκρός χώρος αφήνεται ανοικτός με υγρά επιθέματα, όπως στην τεχνική Papineau, μέχρι να παραμείνει στείρος με υγιή κοκκιώδη ιστό. Θα ακολουθήσει η τοποθέτηση σπογγωδών μοσχευμάτων και κατόπιν η υπόλοιπη διαδικασία μέχρι την κάλυψη του δέρματος. Αγγειούμενοι μυικοί κρημνοί ή ελεύθερα αγγειούμενα οστικά μοσχεύματα με μαλακά μόρια, χρησιμοποιούνται επίσης για την πλήρωση του νεκρού χώρου στη θεραπεία της σηπτικής πυορροούσας ψευδάρθρωσης. Δεν πρέπει να παραλείπεται η επισήμανση της σπουδαιότητας μιας σταθερής οστεοσύνθεσης στην ευόδωση της επούλωσης. Θα ήταν παράληψη να μη γίνει αναφορά στη σημασία της εφαρμογής της μεθόδου Ilizarov και στη θεραπεία των σηπτικών ψευδαρθρώσεων. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ. Επειδή δεν υπάρχουν επείγουσες εγχειρήσεις για ψευδαρθρώσεις, ο χειρουργός έχει όλο τον καιρό να σχεδιάσει την επέμβαση. Αυτός μπορεί να εξασφαλίσει όλο τον απαιτούμενο εξοπλισμό ή και τα εμφυτεύματα, ακόμα και εξατομικευμένα με παραγγελία. Πρέπει ακόμα να αποφασίσει και να βρεί από που θα χρησιμοποιήσει μοσχεύματα (αυτομοσχεύματα ή ξένα). Αν θα προκύψει ανάγκη μετάγγισης είναι δυνατό να γίνει προετοιμασία για αυτομετάγγιση. Ιστορικό. Είναι μεγάλη η σημασία του στην προσπάθεια ανεύρεσης των παραγόντων που οδήγησαν σε αποτυχία της διαδικασίας της πώρωσης. Φυσική εξέταση. Εκτός από τα γενικά αφορά την εξέταση της βάδισης, την πιθανή ανισοσκελία, την απώλεια της στροφής, την παραμόρφωση, την κατάσταση του δέρματος, τη νευροαγγειακή κατάσταση καθώς και την κινητικότητα της αρθρώσεως. Προσδοκίες του ασθενή. Η θεραπεία πάντα πρέπει να εξατομικεύεται. Είναι απαραίτητο να λαμβάνει υπόψη του ο χειρουργός την προσωπικότητα του ασθενή και τις προσδοκίες του από τη θεραπεία. Η έγγραφη συγκατάθεση θα πρέπει να ζητείται. Ακτινολογικός έλεγχος. Είναι απαραίτητες καλής ποιότητας ακτινογραφίες: α) Προσθιοπίσθια, πλάγια και λοξές από τις δύο μεριές περιλαμβάνοντας και τις παρακείμενες αρθρώσεις. β) Πλάγιες προβολές σε κάμψη και σε έκταση για να τεκμηριωθεί το εύρος κίνησης και για να αποκαλυφθεί πιθανά η κίνηση στην εστία του κατάγματος. γ) Αξονομετρικές ακτινογραφίες για τα κάτω άκρα, ειδικά αν υπάρχει ανισοσκελία. δ) Τομογραφίες είναι αναγκαίες όταν υπάρχει σκλήρυνση που δυσχεραίνει την εκτίμηση. ε) Αξονική τομογραφία συμπληρώνει τις τομογραφίες όταν αναμένεται δυσαρμονία στις αρθρικές επιφάνειες και όταν είναι να μετρηθεί στροφική παραμόρφωση. στ) Οι αρχικές ακτινογραφίες είναι αρκετά χρήσιμες και καλό θα είναι να υπάρχουν. Σχεδιασμός "επί χάρτου". Εχοντας τις ακτινογραφίες ο χειρουργός μπορεί να μελετήσει τις κινήσεις του ιχνογραφώντας σε χαρτί. Ετσι θα προετοιμαστεί ακριβώς για τη διόρθωση σε μοίρες που πρέπει να κάνει, τόσο στη γωνίωση όσο και στη στροφή, για το υλικό οστεοσύνθεσης που θα χρησιμοποιήσει, για το μήκος του ενδομυελικού ήλου που θα χρειαστεί, κλπ. Το κάθε εγχειρητικό βήμα μπορεί να σχεδιαστεί από πριν. Προεγχειρητικές δοκιμασίες. Καλλιέργειες για αερόβια ή αναερόβια μπορεί να παρθούν με αναρρόφηση ή βιοψία. Συριγγογραφήματα μπορεί να γίνουν χρησιμοποιώντας σκιαγραφικό (ή διεγχειρητικά με κυανούν του μεθυλενίου). Η αρθροσκόπηση χρησιμοποιείται για τον καθορισμό της κατάστασης των γειτονικών αρθρώσεων και για τη λύση των ενδοαρθρικών συμφύσεων. Για την αξιολόγηση της αιμάτωσης του μέλους αλλά και για την προετοιμασία για τη λήψη διάφορων κρημνών μπορεί να χρειαστούν αγγειογραφίες. Σπινθηρογραφικός έλεγχος με τεχνήτιο αλλά και με γάλλιο ή και ίνδιο μπορεί να δώσει χρήσιμες πληροφορίες. Τέλος το ηλεκτρομυογράφημα και η ταχύτητα αγωγής μπορεί να δείξουν αν η διερεύνηση κάποιου νεύρου είναι αναγκαία. Ε Π Ι Λ Ο Γ Ο Σ Κλείνοντας θα πρέπει να τονιστεί ότι η καλύτερη θεραπεία για τις ψευδαρθρώσεις ...είναι η πρόληψη τους αν αυτό είναι εφικτό. Η κατανόηση της διαδικασίας της πώρωσης των καταγμάτων (έστω από την κλινική άποψη μόνο) είναι βασικής σημασίας. Η σωστή εφαρμογή των αρχών της συντηρητικής ή της χειρουργικής θεραπείας αποτελούν ακρογωνιαίους λίθους για την επιτυχημένη πώρωση των καταγμάτων. http://www.diavlos.gr/orto96/ortowww/omoskr3.htm